天天观焦点：南昌市出台“重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则”

• 2022-12-19 10:01:36 来源：南昌新闻网

减轻困难群众医疗费用负担

近日，《南昌市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》出台，进一步健全我市重特大疾病医疗保险和救助制度,不断提升医疗救助制度托底保障能力。

救助对象：

(资料图片仅供参考)

医疗救助对象包括四个类别人员

重特大疾病医疗保险和救助制度聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助(以下统称“三重制度”)综合保障,实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,确保困难群众基本医疗有保障、不因罹患重特大疾病影响基本生活。

《实施细则》明确救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难群众,根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员:

一类人员：特困人员。

二类人员：低保对象、返贫致贫人口。

三类人员：纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口)、低保边缘家庭人口。

四类人员：因病支出型困难家庭患者,以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

孤儿参照特困人员享受救助待遇。

符合四个类别人员条件的“六类对象”(残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员)和“两类人员”(尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵)及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵按照相应人员类别享受医疗救助待遇。

不符合四个类别人员条件的“六类对象”“两类人员”及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵，按照相关规定执行。

资助参保：

对个人缴费困难的群众给予分类资助

资助参保方面，全面落实城乡居民基本医疗保险财政补助政策,对个人缴费确有困难的群众给予分类资助,资助参保资金从医疗救助资金中列支。对特困人员、孤儿给予全额资助,对低保对象给予定额资助,对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口按规定给予定额资助,确保困难群众及时参保、应保尽保。定额资助标准根据省里有关文件规定执行。

享受资助参保待遇的困难群众原则上在其困难身份认定地参加城乡居民基本医疗保险,并由困难身份认定地按规定给予资助参保。

对于处于动态调整过程中的资助参保对象,在城乡居民基本医疗保险集中征缴期内已被确定为资助参保对象的,按规定享受资助参保待遇,个人已缴费的,按规定将应资助部分退回个人。在集中征缴期结束后被确定为资助参保对象的,如未参保的,按规定享受资助参保待遇,确保其应保尽保;已参保且进入待遇享受期的,按规定不再办理退费手续。

“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵，由退役军人事务部门按规定资助参保。

待遇保障：

根据医疗救助对象进行分类救助

待遇保障方面，医疗救助主要覆盖医疗救助对象在基本医疗保险定点医疗机构及定点零售药店(以下统称“定点医药机构”)发生的住院费用、门诊慢特病费用(因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用)。

医疗救助按照“先保险后救助”的原则,对医疗救助对象在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分,根据医疗救助对象类别进行分类救助。

一类人员待遇标准。一类人员在定点医药机构因普通门诊、门诊慢特病、住院发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险(含门诊统筹)、大病保险报销后的个人自付部分,不设起付线和年度救助限额,按100%予以救助。

二类人员待遇标准。二类人员在定点医药机构因门诊慢特病、住院发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分,不设起付线,按75%予以救助,年度救助最高限额5万元。

三类人员待遇标准。三类人员在定点医药机构因门诊慢特病、住院发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分年度累计超过南昌市上上年度城乡居民人均可支配收入10%以上的部分,按65%予以救助,年度救助最高限额3万元。

四类人员待遇标准。四类人员在定点医药机构因门诊慢特病、住院发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分年度累计超过南昌市上上年度城乡居民人均可支配收入25%以上的部分,按60%予以救助,年度救助最高限额2万元。

医疗救助对象自身份认定或类别变更当日起享受相应的医疗救助待遇。住院治疗期间丧失相应救助身份的,当次住院医疗费用仍按原救助身份享受医疗救助待遇。

医疗救助对象具有多重身份的,按“就高不就低”的原则享受医疗救助待遇,不得叠加享受医疗救助待遇。

由于个人原因未参加基本医疗保险、大病保险的医疗救助对象,医疗救助按基本医疗保险、大病保险预计支付后的政策范围内个人自付费用给予救助。

经办管理服务：

提高参保及结算服务便利性

经办管理服务方面，我市将加快推进一体化经办,细化完善救助服务事项清单和医疗救助经办管理服务规程,做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动医疗救助和基本医保经办服务融合。医疗救助对象在市域内定点医药机构就医购药实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算,提高参保及结算服务便利性。

医疗救助对象凭本人医保电子凭证或社会保障卡在市域内定点医疗机构就医购药,医疗救助对象个人负担的部分,由医疗救助对象直接与定点医药机构结算。基本医疗保险、大病保险及医疗救助负担的部分由医疗保障经办机构与定点医药机构结算。

医疗救助对象在开通异地就医联网结算的异地定点医药机构(含省内及跨省异地就医定点医药机构)就医购药,医疗救助对象个人负担的部分,由医疗救助对象直接与定点医药机构结算。基本医疗保险、大病保险及医疗救助负担的部分,按照国家、省、市有关规定结算。

医疗救助对象在定点医药机构(含省内及跨省异地就医定点医药机构)由于各种客观原因未刷卡发生的符合规定的医疗费用由个人先行全额垫付,并及时提供医保电子凭证、社会保障卡或有效身份证件、银行账号、医院票据原件、费用明细清单、病历资料(门诊病历或出院记录单)等有关材料向困难身份认定地医疗保障经办机构申请办理零星报销。医疗保障经办机构按有关政策规定进行零星报销后,及时将费用拨付给救助对象。

全面建立依申请救助机制,对有倾斜救助需求且满足倾斜救助保障条件的救助对象,提供医保电子凭证、社会保障卡或有效身份证件、银行账号、医院票据原件、费用明细清单、病历资料(门诊病历或出院记录单)等有关材料向困难身份认定地医疗保障经办机构提出申请,医疗保障经办机构受理后按零星报销有关流程完成倾斜救助结算支付工作。

简化医疗救助资金申请、审核、给付流程,加强部门工作协同,全面对接社会救助经办服务,按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部,依托基层医疗卫生机构做好政策宣传和救助申请委托代办等,及时主动帮助困难群众。

保障措施：

鼓励慈善和社会组织设大病救助项目

基金筹集和管理方面，医疗救助基金纳入社保基金财政专户管理,与医疗保险基金分账核算、专项管理、专款专用。

《实施细则》提出一系列保障措施。强化高额医疗费用支出预警监测,实施医疗救助对象信息动态管理。

鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目,发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享,规范互联网个人大病求助平台信息发布,推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展,丰富救助服务内容。落实国家罕见病用药保障机制,整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源,实施综合保障。建立慈善参与激励机制,落实相应税收优惠、费用减免等政策。（南昌日报社全媒体记者吴跃强）

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